腔镜泌籍：前列腺根治八步走

前列腺根治切除手术复杂，为此寻找解剖学标志是非常必要的，定位这些标志可以大大减少手术困难度的同时减少并发症的产生几率，这些标志包括：

①背静脉复合体（DVC）深方的凹陷：切开盆筋膜至耻骨后方时可观察到尿道外括约肌与尿道前方有一潜在凹陷，左右各一。

标志作用：从此处进出针可确切缝合DVC，且不会缝到后方尿管

②膀胱颈浅面十字：剔除前列腺表面脂肪后，可在前列腺表面脂肪的终止点见横行间隙，在膀胱和前列腺正中可见纵行皱襞，两者交叉呈“十字”

标志作用：此处为膀胱颈和前列腺之间的间隙。

③膀胱前列腺肌（VPM，vesico prostatic muscle）：离断膀胱颈后壁之后，可在膀胱颈后方精囊前方观察到的膜结构。（注：一些患者的VPM呈肌性鞘膜结构，另有一些为纤维样鞘膜结构）

标志作用：切开VPM能看到精囊

④前列腺尖部“危险三角”：以前列腺尖部尿道后方为顶点，向前列腺两侧韧带延续2cm构成的三角形，此处为最容易损伤直肠的部位。

标志作用：此范围内处理前列腺背侧时一定注意视野清晰，紧贴前列腺游离，动作轻柔，可以避免伤及后方直肠

患者采取仰卧位，脐下缘作一1cm左右切口，然后提起腹直肌前鞘，取气腹针（Veress针）进行穿刺，注入CO2建立气腹（腹压14mmHg），拔出气腹针建立观测孔（10mm套管），置入腹腔镜，监视下分别于左右麦氏点各放置5mm穿刺器套管，有麦氏点与脐之中点放置12mm穿刺器套管。完成所有穿刺后，需要先对腹腔进行探查，确认有无肠管损伤、出血、粘连等病变。

切开盆底筋膜，缝扎背深静脉。清除前列腺前表面、膀胱颈前、盆内筋膜表面的脂肪。将前列腺压向右侧，是左侧盆内筋膜有一定张力，辨认明确后，再靠近骨盆的侧壁切开盆筋膜。同样手法处理右侧的筋膜。要注意在切开盆筋膜的过程中远离前列腺，避免出血。同时注意不要损伤肛提肌及前列腺后外侧的神经血管束。切开盆筋膜至耻骨后方，从凹陷处缝扎DVC（背静脉复合体），若DVC显露不充分，可以考虑将耻骨前列腺韧带切断。缝扎DVC建议使用倒刺线，八字缝合法，在进针的时候留意DVC和尿道直接有一处凹陷，凹陷紧邻着尿道外括约肌，从此凹陷进针并从对侧凹陷出针可避免出血。

离断膀胱颈和前列腺之间的间隙，完整保留膀胱颈。膀胱颈保留的关键在于膀胱颈前列腺交界部位的确定。可以参考下述方法：①膀胱前表面脂肪终止处大致就是前列腺膀胱的交界部位；②另外，还可以通过反复前后移动尿管，通过判断尿管水囊的位置来判断膀胱前列腺的交接部位；③用抓钳触碰质感的改变也有助于分辨膀胱前列腺的交界部。

在12点处仔细观察可发现前面说的“膀胱颈浅面十字”，于“十字”交叉点横行切开前列腺周围筋膜，沿前列腺与膀胱颈之间的无血管平面进行锐性和钝性想结合分离，并向两侧延伸。完全分离后可发现膀胱颈处的尿道，切开尿道前壁，将尿管退出膀胱后贴紧前列腺切断膀胱颈后唇至完全离断膀胱颈处尿道，为了后续进行尿道吻合，在完成上述步骤时，应该尽量完整地保留膀胱颈。如果前列腺突入膀胱较重，可紧贴突入膀胱颈的前列腺中叶分离膀胱颈部的黏膜，避免膀胱颈开口过大。如果膀胱颈切口已经过大了，也不用着急，可与5点7点处分别缝合缩窄膀胱颈口。

在膀胱颈后方寻找并游离精囊。从膀胱颈5-7点间位置切开膀胱前列腺肌（VPM）进入精囊后方的层面。沿精囊后防线两侧作钝性分离，找到输精管，用钳夹并提起，贴近远端，使用超声刀离断，沿输精管走行方向钝性游离出精囊。游离精囊时应注意精囊外下方的精囊动脉，在精囊外下方使用Ligasure或者Hem-o-lock闭断精囊动脉，避免出血。双侧精囊均游离后，将输精管和精囊向对侧上方牵拉，能看到迪式筋膜Denonvilliers fascia（DF）

显露迪式筋膜后，锐性水平切开迪式筋膜后显露前列腺直肠前间隙，钝性向前游离支前列腺尖部。将精囊及前列腺向前方牵拉，暴露前列腺侧韧带。

分离前列腺尖部，保留远端尿道。超声刀切断背深静脉丛，但注意不要切断之前的缝线（8字缝合时将缝线拉紧前尽量推线耻骨侧）。切断后逐步向下钝性游离，此前应将尿管置入前列腺尿道，起到支撑尿道的作用。当快游离支尿道是，将尿管从尿道内撤出，可观察到撤出尿管后的尿道变得空虚，有助于进一步确认尿道位置。若前列腺两侧分离足够充分，仅剩尿道处相连时，可将前列腺翻转180度，以便更完整地切除前列腺尖部。贴近前列腺用剪刀切开尿道前壁，以显露尿道侧壁和后壁，并将其切断。将前列腺尖部夹住向头端和上方牵拉，显露腺体后方的尿道直肠肌，从侧面剪断，此处尿道距直肠较近，应小心避免损伤后方直肠。前列腺远端尿道应尽量保留，以便重建尿道和术后控尿功能的恢复。

吻合膀胱颈和尿道。向下牵拉膀胱，检查确认膀胱颈与尿道残端吻合无明显张力，置入2-0可吸收线，采用301医院的张旭教授首创的单线连续缝合法进行缝合。缝合时先从膀胱外7点处进针，危险自行打结留在膀胱外，经膀胱内出针后在经尿道7点处进针，尿道外出针，反复多次缝合至11点处；在置入另一根2-0可吸收线，从膀胱外5点处进针，再到尿道外出针反复缝至1点处，再置入F30号三腔导尿管，确定尿道缝合通畅后将两针打结。导尿管气囊注水20ml并轻轻牵拉固定，膀胱内注水约200ml，检查有无明显漏水。

取出标本，缝合切口。经右下腹10mm套管置入标本袋，将前列腺标本置入，连带套管一同拔出。经左下腹5mm套管置入盆腔引流管，发出其他套管，缝合各穿刺孔，完成手术。