1.如果是输卵管卵巢手术，可选择在脐孔处穿刺。

2.较大子宫的切除，巨大附件区囊肿手术或行淋巴结清扫时穿刺孔及镜头Troca可在脐上4-6cm处置入；

3.如果患者不高，脐耻间距短，也需要选择脐上切口。

4.穿刺需要尽量避开手术瘢痕，避免损伤与腹壁粘连的肠管。

小案例

笔者就曾被类似情况惊吓过。这是个准备行宫颈癌根治术的患者，有胃大部分切除史。穿刺孔选择在脐上4cm，因无菌巾遮挡，未注意到上腹壁疤痕。气腹针穿刺顺利，置入Troca过程中感觉不顺畅，从左下腹切口置镜观察发现金属Troca贴着肠管边缘进入（如图）

小技巧

气腹针的穿刺部位往往是安放第一个Troca的部位，但这并非绝对。如果患者肥胖、皮肤松弛，且手术需要镜头Troca置于脐上时，很可能发生气腹针完全进入后仍不能到达腹腔的情况。此时除了更换更长的气腹针外，另一可行的办法是在脐孔处进气腹针，此处全腹最薄，几乎无脂肪组织，容易进腹。进气达到设定腹压后，在脐上位置进行镜头Troca的置入，此时由于腹压向外支撑腹壁脂肪，Troca相对容易进入。

1. 确定好穿刺部位准备切开皮肤之前，别忘了消毒肚脐。忽视这一点，等你碰到一个肚脐切口老是长不好，甚至感染化脓的，那代价就太大了。最好用小棉签蘸碘伏清洗肚脐2-3遍，仔细清除里面的积垢。
   
   
2. 拿到气腹针之后的一个重要动作就是检查气腹针的弹簧是否正常工作，把这个动作形成习惯刻进脑回里。

1. 手劲大的可以在切开皮肤之后直接用左手抓起腹壁，右手持针插入腹腔。
   
   
2. 笔者常用的办法是用两把巾钳夹持穿刺口左右两侧皮肤用力上提，使腹壁远离肠管和网膜。然后用小尖刀在穿刺部位作一8-10mm大小切口。主刀左手上提巾钳，右手执笔式（毛笔）夹持气腹针针柄，手腕贴近腹壁作支撑，缓慢将气腹针垂直穿入腹腔。穿入过程中通常会有两次突破感，分别是气腹针穿过腹壁筋膜和腹膜时产生。如果腹膜松软弹性差，第二次突破感往往不明显。

1. 如果有明显的两次突破感，常表明气腹针已进入腹腔。

   
   

2. 临床还有其他方法判断气腹针是否安全进入腹腔内。比如观察气腹机上的腹压读数，这是笔者常采用的方法。充气管连接气腹针后，刚开始腹压为负数（不一定都会出现），随着充气的进行，读数缓慢上升，说明气腹针已进入腹腔。如果刚开始充气，读数就到15mmHg以上，左右调整气腹针的方向后读数仍不降低，而且进气速率减慢或降为零，那很可能气腹针针尖还在腹壁组织内。

   
   

3. 另一种方法在不少相关的书籍都会提到，就是通过装有生理盐水的针筒连接气腹针来判断。方法是取一个5-10ml针筒，吸满生理盐水，连接气腹针。继续回抽直到活塞拔出，观察是否抽出血液或其他液体。拔出活塞后，如果气腹针已进入腹腔，针筒的水就会缓慢流入，针筒液平平稳下降。如果气腹针未完全进入腹腔，针尖尚处于腹壁组织内时，针筒液平就不会顺利下降。这一方法看起来很美好，但其实用价值有待商榷。如果穿刺进入血管，虽然这极少发生，但若发生，一般是进入腹部大血管，不用回抽就有血液经穿刺针喷出；进入肠管，针筒里的液平应该也会下降，在这些危急情况下这种方法的价值都不大。此外，这种方法没有前一方法来得简便，因此笔者很少采用这一判断办法。

   
   

4. 手术医生往往更担心的是气腹针进入肠管，可惜笔者也未找到判定穿刺针是否进入肠管的方法。有种说法是把注射器接上气腹针回抽，如果抽出的是肠液，那就可以明确。但问题是，如果抽不出液体，就一定没进入肠管吗？如果抽出了液体，怎么分辨是腹腔积液还是肠液呢？对于腹壁粘连风险高容易穿刺进入肠管的，最安全的办法还是采用开放式放置Troca。当然，这种办法也是最麻烦的。