宫腔镜是一套能扩张宫腔、将光源引入宫腔以窥视宫腔内形态学变化，对宫腔内疾患作出直观的珍断；并可导入辅助器械或运用特殊配件对宫腔内疾患进行治疗的仪器设备。

【仪器设备】

全套仪器包括：

    1.光学视管：根据直径不等有1.7mm、2.0mm、3mm、4mm等有直视镜头或直侧视双镜头。

    2.镜鞘及工作手件：与光学视管匹配，直径2~9mm不等的，中央管孔可插入镜体，并含有扩张介质进入通道及手术器械导入通道。

    3.冷光源及导光纤维束：冷光源有氙气灯、氖气灯、卤素灯等。

     _4.膨宫器：驱动扩张介质进入宫腔的装置，有液体膨宫器及气体膨宫器。

    5.器械及手件：为配合宫腔内操作及手术而备，如导管、钳、剪、电极、切割环等。

    6.电视摄象系统：包括摄像头、摄像驱动器、监视器、

7.录放机或电脑图文处理系统：录制及剪辑储存检查或手术知料。

    我国自70年代始应用宫腔镜技术，进年来迅速发展，许多医院已具有宫腔镜检查及宫腔镜手术能力。

【宫腔镜器械的准备】

宫腔镜及其附件等的消毒，方法多种，(1)40％福尔马林溶液蒸熏10小时(灭菌)。(2) 2%戊二醛溶液浸泡10小时(灭菌)、2%戊二醛溶液浸泡30分钟(消毒)。(3)专用内镜快速消毒机(约30分钟)等等。第1、2种方法消毒后的器械需用消毒水或生理盐水冲洗。

【宫腔镜检查的适应症】

    1.需了解子宫腔情况。

    2.阴道异常流血。

    3.怀疑子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉。

    4.原发不孕或继发不孕。

    5.习惯性流产史。

    6.宫内节育器的定位及取出。

    7.怀疑子宫畸形、粘连、宫内异物，宫腔碘油造影怀疑宫腔结构异常者。

    8.为子宫内膜癌的诊断及分期。

【宫腔镜检查的禁忌症】

    1.急性或亚急性生殖器炎症。

    2.大量子宫出血。

    3.妊娠期。

    4.宫颈恶性肿瘤。

    5.近期有子宫穿孔或子宫壁穿透性手术史。

6.宫颈口过度狭窄。

7.心肺功能不全。

【宫腔镜检查的并发症】

    宫腔镜检查常见的并发症为感染、出血及子宫穿孔。而子宫穿孔多发生在扩张宫颈口或诊刮时，镜检过程在直视下进行极少会引起穿孔。镜检时动作轻柔、减少进出次数、避免镜头接触宫壁则极少引起大出血及子宫穿孔。罕见的并发症为气体栓塞或水中毒，前者可发生于用二氧化碳作扩张介质的镜检过程中；后者可发生于用生理盐水或葡萄糖液作扩张介质的镜检过程中。

【宫腔镜检查的步骤及注意事项】

    1.镜检前应了解病史、恰当掌握适应症及禁忌症，向患者说明检查过程取得配合。

    2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，一般不用麻醉，宫颈口太紧者用普鲁卡因或利多卡因作宫颈旁阻滞麻醉。

    3.探针测宫腔长度后用宫颈扩张器扩张宫颈至与所用镜鞘相符。

    4.置入镜鞘及镜体。

5.灌注扩宫介质，在检查全过程中必须持续扩张宫腔，不论是用液体或是用气体扩张介质，一般维持宫腔内压力约75~150mmHg可获得清晰视野，宫腔内压力不能超过150mmHg。

    6.通过目镜观察，轻柔地移动宫腔镜，从宫颈内口到宫底、从双侧宫角、子宫前后壁逐步全面观察宫腔，退出宫腔镜时检查子宫峡部、宫颈内口及颈管。有条件可连接摄象系统，从监视器上观看更为方便，同时可进行录象以保存资料。

    7.检查后患者卧床观察1小时，酌情给予抗生素预防感染，禁性行为2周；进行随访，注意有无发热、出血、腹痛等，予与处理。

    8.镜检的适当时间是月经干净后5天内。虽然在月经周期的任何时间都可以进行宫腔镜检查，但月经中期及分泌期因子宫内膜增厚而不易观察；月经期不应进行，因宫腔出血影响视野且扩张介质可能将子宫内膜碎片带入腹腔。

【扩宫介质的选择】

    宫腔镜检查常用的扩宫介质有二氧化碳气体、5%葡萄糖液、32％右旋糖酐－70、5%甘露醇液、11%甘氨酸液等。

    1.二氧化碳气体是人体内自然存在的气体，正常压力下使用很安全，同时它的光学性质和空气相同、折射指数为1.00，视域接近自然，镜检时视野较大且清楚易于辨认宫腔内形态学改变并可摄取逼真图片。二氧化碳气体不损伤仪器，从仪器的保养角度来讲是最好的扩宫介质。但是，二氧化碳气体与其它液体扩宫介质一样，在镜检时都会经宫腔吸收入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、酸中毒甚至严重危及生命的并发症；因此，二氧化碳气体作扩宫介质时须具备自动电子灌注装置来调节其压力、流速，切不可借用腹腔镜的充气装置。

    2. 5%葡萄糖液、5%甘露醇液、11%甘氨酸液均是低张性溶液，在人体内可被迅速吸收并排出，亦是安全的扩张介质，在压力达到80～120mmHg时宫腔扩张良好，视野清晰。但是，这些液体在宫腔内易和血混合而影响视野的清晰；此外，如若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致液体的大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症。

    3. 32％右旋糖酐－70是中分子量（平均70000）右旋糖酐溶液，无毒、非电解质、无导电性、不和血相混和。该溶液具有高粘滞性，镜检时正常压力下不易吸收入血管及不易通过输卵管进入腹腔，故亦是安全的扩张介质。因其不混于血的特性，在宫腔出血时镜检亦可获得较清楚的视野。但是，由于其具有高折射系数（1.39），光学清晰度不如二氧化碳气体及5%葡萄糖液等，一般情况下，视野不如前两者清晰；由于右旋糖酐是一种抗原性多糖，少数病人可发生过敏反应；另外，右旋糖酐易粘附于宫腔镜表面及仪器间隙内形成结晶，损伤仪器。

【正常宫腔及常见病变的宫腔镜下所见】

    1.正常宫腔：正常宫腔深约 7.0~7.5cm，宫腔镜检见宫腔呈一倒三角形，主要的解剖识别标志是宫颈内口（指子宫颈解剖学内口、宫腔与宫颈分界）和双侧输卵管隐窝，宫底部略向腔内呈弧形突起，两侧宫角及输卵管隐窝对称可见，在用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点；在应用5%的葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。内膜的厚度可经宫腔镜操作孔插入塑料管以其顶端顶压内膜，或用宫腔镜顶端顶压内膜，按其压迹深度来估计，经验丰富的操作者凭肉眼亦可估计内膜的厚度。宫颈管呈圆形或椭圆形管状，表面光滑，为淡红、红或较白色的宫颈管粘膜覆盖，纵横皱襞较多，与宫腔内膜不同。

    2.子宫内膜增生过长：宫腔深正常或略深，镜下宫腔形态如常，主要表现在内膜改变，视其增生呈度不同可见内膜较正常为肥厚，呈明显的波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状，表面光滑、光泽强，常水肿而呈半透明、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变；内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝。轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚期正常宫内膜鉴别，而局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息肉鉴别，须作病理学检查。镜下亦不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过长。

    3.子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间肌瘤：视肌瘤大小，宫腔深可正常或较深，镜下见宫腔变形，粘膜下肌瘤呈圆球形赘生物，蒂附着于宫壁，能活动，表面覆盖的内膜较周边正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡红色或较苍白，触之质硬；内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底宽，固定，表面覆盖之内膜与周边正常内膜相似、光泽较强颜色与周边亦近似，触之质硬。肌瘤表面血管纹理清晰、规则。肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观察及描述记录肌瘤的形态、色泽、大小、数目、发生部位、瘤蒂或基底部的粗细，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部及其与周围正常内膜移界限等。

    4.子宫内膜息肉：单发子宫内膜息肉时，宫腔多为正常深度，镜下呈局限性突起的赘生物，葡萄状，光滑而有光泽，水肿、透光性高，颜色较周边正常内膜为苍白，表面血管纹理清晰、规则，触之质软。多发的子宫内膜息肉的各个镜下表现与单发息肉相近，但大小不一。前者易局限性宫内膜增生过长混淆，而后者则难与严重的弥漫性宫内膜增生过长鉴别，须作病理学检查。

    5.子宫内膜萎缩：宫腔较正常为小，镜下见子宫内膜菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清晰、规则、可透见小血管。但是，子宫内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗糙。

    6.子宫畸形：宫腔多较正常为小，镜下可见各种异常形态宫腔如单角子宫、子宫纵隔。单阴道双子宫及双阴道双子宫则镜检时须分别进行，看到两个方向相反的单角子宫；双角子宫宫腔镜所见与不完全纵隔子宫表现相似，而双子宫则与完全纵隔子宫表现相似，须结合腹腔镜检查方能鉴别；子宫发育不良者宫腔镜见宫腔较正常细小，形态尚正常。

    7.宫腔粘连：宫腔粘连视其粘连类形及粘连程度不同其宫腔深度不等、形态相异。中央型粘连，可见粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连易分解而后两者则难予分解；周围型粘连，可见粘连位于子宫底或子宫侧壁，尤其多位于宫角而使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，此类粘连多是结缔组织性粘连，不易分解；混合型粘连，即中央型与周围型同时存在。严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至不能置入宫腔镜。宫腔粘连者子宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔镜检查不仅可明确诊断，在镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离，亦可经宫腔镜操作孔插入专用剪刀剪开粘连。

    8.子宫内膜癌：子宫内膜癌宫腔深度正常或略为增大，宫腔镜检查大致可将子宫内膜癌分为弥漫型及局限型两类；局限型子宫内膜癌据其形态不同又可分为息肉型、结节型、乳头型及溃疡型等。

    弥漫型子宫内膜癌镜下可见病灶杂乱、凹凸不平、菜花状遍布全宫腔，色灰白、无光泽，表面常可见迂曲、怒张的血管，组织质脆，触之易出血，病灶表面可有溃疡形成，并有脓液及坏死组织，镜检时应注意与子宫积脓鉴别。

    局限型子宫内膜癌较前者多见，镜下见病灶呈局限性隆起于宫腔，于周边内膜分界比较清楚，病灶表面不规则、有丰富的曲张、异形血管。(1)息肉型宫内膜癌：形状与宫内膜息肉相似，可为单个或多个息肉状赘生物，但其表面多有浅溃疡、怒张的血管及暗红色的出血坏死灶，镜检时应与宫内膜息肉、息肉样粘膜下肌瘤及胎盘息肉等鉴别。(2)结节型宫内膜癌：病灶呈基底宽阔、表面凹凸不平或分叶状的结节隆起，色灰白或黄白，病灶表面血管迂曲、怒张、紊乱为其特点，镜检时需与粘膜下肌瘤及大息肉鉴别。(3)乳头型宫内膜癌：整个肿瘤呈结节状或息肉状，但其局部表面为许多长短不等的乳头状结构，乳头内可见怒张的血管，病灶周边亦有粗大迂曲的血管。癌灶表面亦多有坏死、溃疡。

    子宫内膜癌镜检所见的主要表现是：(1)表面不光滑、不规则的赘生物；(2)常伴有坏死、出血、感染，病灶表面呈灰白色或黄红色，且缺乏光泽；(3)表面血管怒张、紊乱。

宫腔镜检查可直视下取活组织作病理检查，诊断正确率高于诊断性刮宫；同时，能明确病灶范围，尤其是确定病变是否向下蔓延累及宫颈管，准确性比分断诊刮要高。但宫腔镜仅能观察宫腔表面，无法对癌肿浸润肌层的深度作出估计；应用液体作扩张介质时有可能将脱落的癌细胞经输卵管带入腹腔，因此，宫腔镜检查子宫内膜癌时宜用二氧化碳气体作扩张介质，适当的压力，并以尽可能快的速度完成。

    9.宫腔内异物：常见的宫腔内异物为宫内节育器或其碎段、丝线结头、输卵管复通后支架、胎儿骨片或妊娠产物残留等。宫腔镜检查不仅可以发现宫内异物和作出定位，而且可通过宫腔镜的器械通道置入专用器械，在直视下取出异物，具有特别的意义。

    10.宫腔内炎症：宫腔内炎症常见有慢性非特异性子宫内膜炎、子宫积脓及子宫内膜结核等。慢性非特异性子宫内膜炎多合并于卵巢功能衰退或停止而致的子宫内膜萎缩，伴随于子宫腔内病变如肿瘤、任娠产物残留或异物等。

    子宫内膜萎缩并慢性内膜炎镜检所见除原发病变的表现外，内膜充血呈绛红或火红色、上皮下血管网密集、可见出血斑或活动性出血灶等；而合并于肿瘤、异物等时，镜检可见原发病灶、且其周围的内膜充血、水肿、渗出甚至坏死等。

宫腔积脓多因宫颈狭窄、闭塞尤其同时患有子宫恶性肿瘤者合并感染，镜检时用探针探宫腔即可见稠厚脓液流出，应扩张宫颈彻底引流，必要时先用抗生素治疗后再作镜检，镜下见宫腔表面覆盖一层稠厚、黄或黄绿色的脓痂、表面粗糙；可见原发病灶。高度怀疑子宫内膜结核时应排除活动性结核后方可行宫腔镜检查，镜下可见结核灶为黄白或灰黄色，杂乱、质脆的赘生物，但内膜结核后遗的宫腔粘连难与其它原因所致的宫腔粘连鉴别。

【宫腔镜手术】

宫腔镜手术是近年妇科领域的新技术，是应用高频电刀、激光、微波等结合宫腔镜进入宫腔，对位于宫腔内的病变进行切割、气化、凝固等，达到切除病灶或矫正畸形的目的的手术方法。手术过程不需剖开子宫，对子宫的创伤较小。

目前，宫腔镜手术主要包括：(1)子宫粘膜下肌瘤电切除术，(2)子宫内膜息肉电切除术，(3)子宫纵膈切除术，(4)子宫腔粘连切开术，(5)子宫内膜切除术。前四者一般均采用宫腔镜电切术，而第五者则可采用电切术、激光去除术、微波去除术、热球去除术等不同于宫腔镜的手术方法，故而手术名称亦有所争议。

1.子宫粘膜下肌瘤电切除术：

(1)有蒂粘膜下肌瘤：<2cm者，先切瘤蒂，再用卵圆钳夹出。>2cm者自肌瘤表面起始切割，待体积缩小后钳夹扭出，再电切残留部分。

(2)无蒂粘膜下肌瘤；需先切开肌瘤包膜，然后逐步将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可在术中用宫缩刘，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围宫壁平整为止。

(3)壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片。同时注射宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。较大的内突型壁间肌瘤可分次手术，第一次手术后间隔1~3个月，壁间部分肌瘤将被挤压突出成为带蒂粘膜下肌瘤，二次手术即可完全切除。

2.子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫休部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2~3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫颈内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5cm。辅以滚球电极凝固止血。

子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，约<1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。

3.子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的基底端进行切割，切割深度须达肌层，以减少复发。

4.子宫纵膈切开/除术：用电切环沿子宫腔轴线从纵膈游离缘向纵膈基底部切开，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，使宫腔恢复呈正常形态。手术应先行腹腔镜检查，明确子宫外形正常，并在腹腔镜监视下进行，避免子宫穿孔。中华医学会推荐B超监测，宫底厚0.7~1.1cm，纵隔切除即完成。

    5.子宫粘连切开术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在Ｂ超监导下水平切开。术终向宫腔注入透明质酸钠3ml，或置入宫内节育器。两月后取出。

宫腔镜下电切术的操作必须非常小心谨慎。新仪器（主要指高频电刀）必须先在离体组织（离体子宫）练习，掌握仪器的输出功率的调节、控制方法后方可用于人体。操作者必须熟练掌握电刀的使用方法，手术过程中手与足必须密切配合，电切环切不可带电停留，否则极易造成子宫穿孔。