腹腔镜是一整套用于直接观察腹腔内各种脏器及组织，并能对其进行类似于剖腹手术的钳夹、切割、结扎、电凝止血等等手术的内窥镜及器械。自70年代以来，腹腔镜技术的应用随着光导纤维的不断发展和应用，腹腔镜仪器及器械的不断改良得到迅速发展和推广，我国进年亦开始广泛地应用。妇科腹腔镜应用主要借助腹腔镜对一些妇科疾病进行诊断及治疗。目前，国内大多数基层医院妇科腹腔镜应用主要在于诊断方面，而在些高级医院则已向手术性腹腔镜发展，能进行诸如盆腔炎症粘连的分解、卵巢良性肿瘤的切除、输卵管妊娠局部注射药物或妊娠物剔除或部份切除术、输卵管造口术、子宫浆膜下肌瘤切除术、腹腔镜辅助的阴式全宫切除术等；有的医生已能用腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫术。

【腹腔镜基本仪器及器械】

    1.腹腔镜光学视管：各国生产的腹腔镜光学视管的结构及性能有所不同，且有多种型号，主要有直径3mm、5mm、7mm、10mm等，每一直径规格有0度镜及30度镜。

    2.冷光源及导光纤维束：冷光源的灯泡一般用150W~250W氙汽或氖汽灯泡，最近亦有用氙汽灯泡，此类灯泡的特点是照明度强、寿命长；导光纤维束有不同长度及粗细，能将光由光源传导至腹腔镜镜体而不减亮度且其末端不发热。

    3.气腹机及二氧化碳气体：气腹机有机械式自动气腹机及电子显示式全自动气腹机两大类。前者因气体流量小，不能适应手术腹腔镜而渐被淘汰；后者在使用时设定最高压力限度、最大气体流量限度等参数后即全自动控制气腹膨胀度，为手术提供满意术野，该仪器亦有不同型号，以流量10L/min~16L/min 为佳。制造气腹一般仅用二氧化碳气体，因其不燃、易吸收、易排出；继往有用氧气、笑气等，因手术腹腔镜中电凝及电刀的应用，易燃的氧气被禁用，笑气因其麻醉作用、易发生意外而不用。

    4.高频电发生器：一般选择脚控式、具有电刀及电凝多功能、电凝具有单极及双极制式的型号。目前更优良的手术仪器有超声刀、PK刀、离子刀等。

    5.附件及器械：

    (1)气腹针（veress针）：是特殊双管针，外管顶端边缘锐利，内管顶端圆钝，内管的根部具有弹簧而能伸缩，当针穿过腹壁时内管即弹出以避免损伤内脏。

    (2)套管及针芯（trocar）：套管及针芯配套使用，针芯置于套管中为一整体穿刺进入腹腔后取出针芯，则套管成为腹腔与外界的通道，一般套管上具有两个阀门，其一为充气阀门，另一为器械通过阀门，套管有多种直径6mm~18mm不等型号；针芯尖端有锥形及三角形。一般须具备3~4套套管针。

    (3)子宫操纵器：术时置入宫腔，长柄露于阴道口外以便操作，助手用它可摆动子宫以利全面观察盆腔内脏器及手术操作。一般的子宫操纵器为管状，术时可经其注入有色液体以判断输卵管是否通畅。

    (4)各类专用吸管、剪、钳、持针器及专用缝线、吻合器、切割器、电凝钳等。

    6.电视摄像系统及图文处理系统：电视摄像系统的应用为腹腔镜手术的开展及教学提供极大的方便，图文处理系统为记录编辑腹腔镜手术资料提供了优良条件。

【器械的准备】

腹腔镜及其附件等的消毒与宫腔镜消毒方法一样。

【腹腔镜检查的适应征】

    临床一般检查不能确定诊断的疾病：

    1.内生殖器发育异常，宫腔造影及Ｂ超有怀疑。

    2.可疑内生殖器小肿瘤。

    3.腹水病因不明。

    4.腹痛原因不明。

    5.原发不孕。

    6.继发不孕或不育。

    7.不孕患者疑有盆腔炎症、粘连、输卵管闭塞及积水、多囊卵巢等等。

    8.诊断卵巢功能，辅助IVF。

    9.继往矫正不孕症手术后随防。

   10.疑有盆腔静脉曲张或充血者。

   11.疑有子宫内膜异位症。

   12.疑有子宫穿孔。

   13.疑异位妊娠，Ｂ超未能诊断者。

   14.疑有黄体出血。

   15.卵巢癌手术后或化疗后的二次检查。

   16.寻找及取出“迷失宫内节育器”。

   17.监护宫腔镜手术操作，如子宫纵隔切开术等。

   18.监护、协助阴道手术。

【腹腔镜检查的禁忌症】

    1.由于腹腔镜检查须麻醉、行人工气腹、须取头底脚高体位，故凡有严重的心、肺疾患或横膈疝者为禁忌。

    2.结核性腹膜炎或其它原因所致的腹腔内脏器广泛粘连者禁忌，因术时穿刺易损伤腹内脏器。

【术前准备】

    腹腔镜检查的术前准备与其它腹部手术的术前准备相似，包括病史、体检及必要的检验，尤其强调心电图及胸部Ｘ线检查。

    1.病人的准备：

    (1)备皮，强调清洁、消毒脐孔，因术时将在脐孔或其边缘进行穿刺。

    (2)术前一天服轻泻药或该晚上给予肥皂水灌肠予排空肠道。

    (3)术前晚给予适量的镇静安眠药。

    (4)视将选择的麻醉方法，术前予一定时间禁食、禁饮，术前给予适当的镇静药。

    2.麻醉：腹腔镜检查或手术选择的麻醉方法有硬膜外麻、局部浸润麻、气管内吸入麻等，原则是安全、恢复快。国外多用气管内吸入麻，因其麻醉效果好、术中可控制呼吸；国内则多用持续硬膜外麻或局麻加静脉麻，一般仅作检查性腹腔镜时可用局麻加静脉麻、静脉用药宜选芬太尼0.05mg（或度冷丁50mg）及氟哌啶2.50mg或氯氨酮，而手术性腹腔镜则应用持硬外麻或气管内全麻。   

【基本技术操作】

    1.病人体位：妇科腹腔镜一般采用膀胱截石位，以便进行经阴道的辅助操作，并取臀高头低位（约呈15~30度）以使肠管离开盆腔，暴露术野。若考虑不须经阴道的辅助操作且可能须开腹手术则可采取仰卧位，但术时亦须取头高脚低位。

    2.消毒：同时进行腹部及外阴、阴道消毒，铺消毒手术巾。

    3.放置子宫操纵器、停留开放导尿管：用宫颈钳钳夹宫颈前唇，将子宫操纵器插入宫腔内，再将宫颈钳与子宫操纵器扣锁固定，手术者便可以摆动子宫以将术野暴露更清楚；一般子宫操纵器为管腔型，顶部有侧孔，在检查不孕症患者时可经其尾部注入美兰溶液以观察双侧输卵管是否通畅（若无此类子宫操纵器，检查不孕症者时亦可由助手用通水胶头或双腔通水管经宫颈注入美兰溶液，但此时则不能摆动子宫）。停留开放导尿管排空膀胱以保证下腹部穿刺不误伤膀胱，若考虑不须经阴道的辅助操作则可在病房进行。

    4.选择穿刺点：置镜穿刺点一般定在脐孔下缘皱摺正中或脐孔下，脐部是腹壁最薄部位，易于穿刺进入腹腔，是腹腔镜术时置镜穿刺首选部位；第二穿刺点一般取耻骨联合上2~3横指水平，下腹部或脐耻之间；第三、第四穿刺点则根据手术需要选定。

    5.制造气腹：于第一穿刺点作约1~1.3cm的切口，切开皮肤及皮下脂肪，用veress针或16号长穿刺针自切口插入腹腔，针的方向与腹壁呈60角，术者一手提起腹壁另一手持针迅速刺入。术者感觉针尖穿过筋膜、再穿过腹膜进入较宽阔的区域，则提示已进入腹腔。

    验证穿刺针已进入腹腔有以下方法：(1)在穿刺针内滴入数滴液体，提起腹壁，此时腹内压力为负压，液体即被吸入腹腔；(2)用一玻璃注射器吸数毫升液体，接在穿刺针上，液体即毫无阻力地流入腹腔；(3)注入CO₂气体，腹部逐渐均匀隆起，扣诊呈鼓音，肝浊音界消失；(4)用注射器抽吸，若有腹水即可抽出少量腹水。

    连接气腹机注入CO₂气体，一般约2000~3000ml，腹壁松弛的患者及肥胖的患者需注较多量，注气足够后抽出穿刺针。

    6.穿刺插入Trocar：Trocar穿刺是腹腔镜手术能否成功的关键步骤。方法是抽出气腹针后在皮肤切口插入Trocar，将其与腹壁平行于脂肪层内潜行1~2cm，然后将Trocar转为与腹壁成60角，同时，术者用另一手或助手提起腹壁，插入腹腔。当插入达到筋膜时，术者感有阻力，穿过筋膜级即阻力消失，取出针芯随即有气体排出则说明已进入腹腔。

    7.置入腹腔镜进行观察：Trocar穿刺成功后，将注气管接至Trocar侧面的注气孔，气腹机调至自动充气或术者控制注气孔的阀门间歇充气以维持气腹。将腹腔镜连接冷光源，有电视监视系统则一并连接后由Trocar套管插入腹腔进行观察。若仅依靠子宫操纵器的摆动不能暴露窥视目标时，则视需要直视下行第二、第三等穿刺，插入拨棒、抓钳或组织钳等器械协助暴露清楚。

    8.取出腹腔镜：腹腔镜检查或手术结束，应再次全面检查有无出血或脏器损伤，然后直视下先取出下腹部各穿刺套管及器械，观察穿刺孔有无出血，最后排出残余气体，缓慢退出腹腔镜及套管并明确无出血，缝合各穿刺孔。

    9.术后处理：(1)给予预防性抗感染药物。(2)麻醉效应消失后可拔除导尿管、开始给予饮食。

【附注】

    腹腔镜在妇科领域的应用随着腹腔镜仪器及器械的改进、技术的发展而日益广泛，安全性不断提高，下面间介腹腔镜应用的一些新方法：

    1.不孕症诊治方面：盆腔粘连松解、输卵管伞端造口、取卵、配子移植、卵巢活检、多囊卵巢开窗术、腹腔镜监视下经宫颈电切子宫纵膈等等。

    2.妇科肿瘤方面：抽取腹水找癌细胞、肿瘤肿块活检、肿瘤局部注射化疗药物、盆腔恶性肿瘤术后第二次探查、卵巢囊肿摘除或开窗或抽液等、子宫肌瘤摘除、全子宫切除、腹腔镜辅助阴式全宫切除甚至广泛子宫切除及盆腔淋巴结清除术等等。

    3.内膜异位症：手术剥除巧克力囊肿壁，激光、电、微波等介入去除病灶等。

    4.异位妊娠的诊治：局部注入化疗药(MTX)、 输卵管切除、输卵管切开（清除妊娠组织）等等。